APPLICATION DOWNLOAD特養申込書
特養入所申し込みのご案内
■ご家族の方
- 指定介護老人福祉施設入居申込書(様式第1号)
- 担当医からの診療情報提供書(特養入所にあたり必要な医療処置等）
彦三きらく園：柴山クリニック 柴山真介医師 宛
瓢箪町きらく園：金沢聖霊総合病院 古田一史医師 宛 - 介護保険証のコピー
- サービス提供票(3か月分)
■担当者の方
- 介護支援専門員意見書（様式第3号) *フェースシートも添付ください。
※介護1･2の方は、以下の書類も添付してください。
※介護支援専門員意見書は出来るだけ詳しい情報をお願いします。記入漏のないようお願いします。 書類全ての提出を確認した時点で申込み受付とさせて頂きます。不足の無いようにお願い致します。 記入方法等、ご不明な点がございましたら、ご連絡下さい。
彦三きらく園 076-223-6611 担当 村地
瓢箪町きらく園 076-223-6630 担当 邨井